みなさん　こんにちは

ALLアプローチ協会　代表の山口拓也です。

今回の記事は、

「トップダウンとボトムアップどちらで評価？」

というテーマでお伝えして行きます。

評価をする際に２つの方法があります。

リハビリセラピストであれば、どちらも言葉は知っていると思いますが

痛みなどの評価の際にどのように使い分けをするのかについて

解説していこうと思います。

【そもそもトップダウン・ボトムアップとは？】

セラピストであれば、情報収集（問診）→評価→治療・生活指導→再評価

という流れで評価をすると思いますが

トップダウンで評価するのか？ボトムアップで評価するのか？

の２パターンがあると思います。

まず、トップダウンもボトムアップどちらもビジネスにおける言葉です。

ビジネス用語から解説させてもらうと

トップダウン；企業経営でトップがやり方など命令が伝達され、社員にしてもらう管理方法。（上位→下位）

ボトムアップ：企業経営で部下やスタッフからの意見などを取り組んでやり方を決める方法（下位→上位）。

要は、上から下に意見を通す事をトップダウンで下から上に

意見を通す事をボトムアップと言います。

そして、これがリハビリの評価でも活用されています。

理学療法士や作業療法士であれば分かると思いますが、

学生や経験が未熟なものはボトムアップで評価して

経験値が高いセラピストであれば、トップダウンで評価すると思います。

リハビリの世界でのトップダウン・ボトムアップの場合

トップダウン：動作・姿勢観察・分析をして
主要問題点となりそうなところを予測する。予測した問題点にのみ評価・治療を行う。

ボトムアップ：疾患・症状から可能性がある全ての問題点を

評価・治療して主要問題点を探していく

※リハビリの場合、治療は評価（ボトムアップ・トップダウン）として入りませんが、
疼痛治療だと治療と評価がセットなので書かせてもらいました。

ボトムアップ・トップダウンのメリット・デメリット
どちらの方法もメリット・デメリットがあるので解説していこうと思います。

■トップダウンのメリットについて
①時間もかからないので治療時間や生活指導の時間を増やせる＝治すのが早くなる
②トップダウンで評価する事で考察能力が高まる
③患者さんの負担が少ない

■トップダウンのデメリットについて
①セラピストの経験値や知識が大きく影響する

■ボトムアップのメリットについて
①評価、治療もれがなくなる
②事前知識があれば、経験値がなくても痛み治療などの成果を出せる

■ボトムアップのデメリットについて
①患者さんの負担が多い
②時間がかかる
③治療を評価とした場合、部位ころがしとなり刺激量も増え好転反応の可能性あり

以上がボトムアップとトップダウンについてです。

どちらの評価がオススメ？


これは、確実にトップダウンです。

セラピストの価値観で多少なりとも違うと思いますが

患者さんの悩みを解決する・結果を出すという考えで話せば

トップダウンの方が早く成果を出せます。

ボトムアップは、あまりにも時間がかかってしまうからですね。

ですが・・・

実はほとんどのセラピストは、どちらの評価も行えていません。

これは、疼痛治療などとして言わせてもらうと

９割以上のセラピストはできていないと言えます。

それはなぜか？

まず、トップダウンをするためにはボトムアップをできるようにしなければいけません。

セラピストほとんどがボトムアップをできていない理由としては、

ボトムアップは、疾患・症状から評価すべき全ての問題点を

検査・治療する必要があります。

これがまずできないんですよね。

例えば、脊柱管狭窄症で言えば
・高齢者に見られる
・太っている傾向あり
・左右の方の高さが違う
・膝や足部が悪い
・立位ではそり腰で腰椎の前弯が強い
・高血圧
・お酒を飲むことが多い
などの特徴は知っているセラピストが多いと思いますが

その理由として

DFLの短縮→高齢者、そり腰で腰椎の前弯が強い

肝臓・心臓・腎臓が悪い→DFLの短縮、高血圧、お酒飲みすぎ、太りやすい

という解釈ができていない人が多いと思います。

脊柱管狭窄症のほとんどは、DFLと内臓の調整をする必要があります。

そして、ボトムアップという観点から言うと
DFL、肝臓・心臓・腎臓の評価、治療が必要となってきます。

こんな風に疾患や症状毎に必要な知識や疾患の考察ができていないとボトムアップができないし、

ボトムアップができないということは、トップダウンすらもできないと言えます。

普通に勉強してもボトムアップもトップダウンもできない
実は、普通に勉強してもどちらの評価もできません。

というか、疼痛治療のボトムアップができるまでの道のりが果てしないです（笑）

これはなぜかというと

西洋医学の世界では無理だからです。

例えば、腰痛をボトムアップで評価して治療するとなったら

腰痛の原因のほとんどは西洋医学では分かっていません。

脊柱管狭窄症だってDFLが問題なんて

本やほとんどのセミナーも伝えていません。

というか、DFLや内臓の治療ができなきゃ評価・治療もできません。

そうなってくると

どうすればボトムアップをできるようにするかというと

まず、代替医療や東洋医学も含めた幅広い知識とテクニックを勉強する。

その次に幅広い知識と疾患・症状の特徴や関係性から

主要問題点を考察する。

考察した結果を実際の臨床で数多く試して

自分で統計を取り疾患に対する問題点を把握する。

というのが一連の流れです。

もしそれが難しいなら、私がある程度

患者さんの統計をとっていおり治療メルマガやセミナーでお伝えしているので

質問や私の情報をチェックしてもらえればと思います。

まとめ
・ボトムアップとトップダウンで言えば、トップダウンで評価する方が成果が出る

・ほとんどのセラピストは、どちらの評価もできないためまずはボトムアップができるようにする

・ボトムアップができるようになるためには、疾患の知識・考察が必要

・代替医療や東洋医学など幅広く勉強をして疾患と結びつける

・実際の臨床で治療を試してみる

・セミナー講師などに直接問題点になることを聞く

以上です。

ぜひ臨床の参考にしていただけると嬉しいです。

良ければ、FB・ツイッターなどでシェアして頂けると幸いです。

ALLアプローチ協会　代表　山口拓也