こんにちは。
ALLアプローチ協会の山口です。
臨床で、
「肩が硬い」
「腕が上がりにくい」
「肩甲骨の内側が張る」
「肘から前腕まで違和感がある」
といった患者さんを見ることは多いと思います。
このとき、
三角筋を緩める。
ローテーターカフへアプローチする。
肩甲骨を動かす。
肩関節のモビライゼーションを行う。
もちろん、どれも重要な選択肢です。
しかし、肩関節は単独で動いているわけではありません。
上肢を挙上するときには、
頸椎・胸椎
↓
肩甲骨
↓
上腕骨
↓
肘
↓
前腕
↓
手
まで、さまざまな構造が関係しています。
そこで今回は、アナトミートレインの一つである、
ディープ・バック・アーム・ライン
（Deep Back Arm Line：DBAL）
という視点から上肢を見ていきます。
ディープ・バック・アーム・ラインを理解すると、
「肩が硬いから肩を緩める」
という局所的な考え方から、
「肩甲骨から手まで、上肢全体のどこで動きが止まっているのか？」
という評価へ広げることができます。
今回は、
DBALとは？
↓
肩甲骨
↓
ローテーターカフ
↓
上腕三頭筋
↓
肘
↓
前腕
↓
手
↓
上肢挙上
↓
評価
↓
アプローチ
という順番で、解剖学を中心に深掘りしていきます。
【1｜そもそもディープ・バック・アーム・ラインとは？】
ディープ・バック・アーム・ラインは、
アナトミートレインにおける「アームライン」の一つ
として整理されています。
アームラインには大きく、
スーパーフィシャル・フロント・アーム・ライン
ディープ・フロント・アーム・ライン
スーパーフィシャル・バック・アーム・ライン
ディープ・バック・アーム・ライン
という4つのラインがあります。
その中でDBALは、
肩甲帯から上肢後面〜尺側へ向かう深層の連続性
を考えるためのラインです。
肩関節だけを見るのではなく、
肩甲骨
↓
上腕
↓
肘
↓
前腕
↓
手
までを一つの連続した機能的ユニットとして考えるヒントになります。
ただし重要なのは、
DBALという一本の独立した筋膜が肩甲骨から手まで存在するわけではない
ということです。
筋・腱・筋膜・骨膜・関節周囲組織などの連続性を整理した、
身体を評価するためのモデル
として考えることが大切です。
【2｜DBALはどこを通る？】
ディープ・バック・アーム・ラインの代表的な走行を大きく見ると、
肩甲骨周囲
↓
ローテーターカフ周辺
↓
上腕三頭筋
↓
肘頭
↓
尺骨
↓
前腕尺側
↓
手関節・手部
という流れを考えることができます。
上肢後面を、
肩から手まで縦方向につなぐライン
としてイメージすると分かりやすいと思います。
特に、
肩甲骨と上腕骨
上腕骨と肘
肘と前腕
前腕と手
という各エリアをまたいで考えられるのがポイントです。
つまり、
肩の症状でも肩だけを見る必要はない
ということです。
【3｜スタートは「肩甲骨」から考える】
DBALを臨床で考えるうえで、まず重要なのが、
肩甲骨
です。
肩甲骨には、
肩甲棘
肩峰
烏口突起
関節窩
上角
下角
内側縁
外側縁
など、多くのランドマークがあります。
さらに、
棘上窩
棘下窩
肩甲下窩
には、肩関節の安定性に重要な筋が位置します。
肩甲骨は単なる「背中にある骨」ではありません。
上腕骨の土台となり、
胸郭上を移動しながら、
上肢の運動方向をコントロールする重要な骨
です。
【4｜肩甲骨は胸郭の上を動いている】
肩甲骨を見るなら、
胸郭との関係
を外すことはできません。
肩甲骨と胸郭の関係は、
肩甲胸郭関節
と呼ばれます。
ただしこれは、肩関節のような一般的な滑膜関節ではありません。
肩甲骨が胸郭上を滑走する、
機能的な関節
として扱われます。
肩甲骨には、
挙上・下制
内転・外転
上方回旋・下方回旋
前傾・後傾
内旋・外旋
などの三次元的な運動があります。
つまり肩の問題を見るなら、
上腕骨だけではなく肩甲骨が胸郭上でどう動いているのか
を見る必要があります。
【5｜肩甲骨から上腕骨をつなぐ「ローテーターカフ」】
肩甲骨と上腕骨をつなぐ重要な筋群が、
ローテーターカフ
です。
ローテーターカフは、
棘上筋
棘下筋
小円筋
肩甲下筋
の4筋から構成されます。
このうちDBALを考える際には、特に肩甲骨後面に位置する、
棘下筋
小円筋
などが重要になります。
棘下筋は、
肩甲骨棘下窩
↓
上腕骨大結節
へ。
小円筋は、
肩甲骨外側縁
↓
上腕骨大結節
へ付着します。
どちらも肩関節外旋に関係する重要な筋です。
【6｜ローテーターカフの役割は「回旋」だけではない】
ローテーターカフという名前から、
肩を回す筋肉
というイメージを持っている方も多いと思います。
しかし臨床では、
上腕骨頭を関節窩に対して安定させる
という役割も重要です。
肩関節は、
大きな可動域を持つ反面、
骨性の安定性が比較的小さい関節です。
そのため上肢を動かす際には、
ローテーターカフが上腕骨頭の動きをコントロールします。
つまり、
「肩が硬いからカフを緩める」
だけでは不十分なケースがあります。
硬く感じるカフが、
上腕骨頭を安定させるために活動している
可能性も考える必要があります。
【7｜小円筋のすぐ近くには「上腕三頭筋長頭」がある】
DBALを理解するときに面白いのが、
肩甲骨外側縁周囲
です。
小円筋の近くには、
上腕三頭筋長頭
があります。
上腕三頭筋長頭は、
肩甲骨の関節下結節
から起こります。
そこから上腕後面を下降し、
最終的には他の頭とともに、
尺骨の肘頭
へ付着します。
つまり上腕三頭筋長頭は、
肩甲骨
↓
肩関節
↓
上腕
↓
肘
をまたぐ筋です。
ここが非常に重要です。
【8｜上腕三頭筋長頭は「肘を伸ばす筋」だけではない】
上腕三頭筋というと、
肘関節伸展
と覚えている方が多いと思います。
もちろん主要な作用です。
しかし長頭は肩甲骨から起始するため、
肩関節もまたぐ二関節筋
です。
そのため、
肩関節伸展
肩関節内転
などにも関与します。
つまり、
上腕三頭筋長頭の状態は、
肘だけではなく肩の運動
とも関係します。
肩関節の評価で上腕三頭筋長頭を見落としている場合は、一度チェックしてみると面白いと思います。
【9｜肩の硬さを見るなら「肘」まで確認する】
肩関節に問題がある患者さんでも、
肘関節
を評価してみる価値があります。
例えば上肢挙上では、
肩関節だけが動くわけではありません。
目的となる動作によって、
肩甲骨。
上腕骨。
肘。
前腕。
手関節。
がそれぞれ位置を変えます。
上腕三頭筋長頭は肩と肘の両方をまたぐため、
肘の位置によって肩周囲の張力条件も変化
します。
そこで、
肘を伸ばした状態。
肘を曲げた状態。
それぞれで肩の動きを比較すると、
どの構造が動作制限に関係しているのか
を考えるヒントになります。
【10｜肘頭から「尺骨」へつながる】
上腕三頭筋は、
尺骨の肘頭
へ付着します。
ここからDBALは、
尺骨側
へと続いていくモデルとして整理されます。
尺骨は前腕の小指側に位置する長骨です。
近位では、
肘頭
鉤状突起
滑車切痕
などを形成し、
上腕骨と肘関節を構成します。
遠位では、
尺骨頭
茎状突起
などがあります。
つまり尺骨は、
肘から手関節近くまでをつなぐ重要な骨
です。
【11｜前腕は「橈骨と尺骨」が動く】
前腕を評価するときに重要なのが、
回内・回外
です。
前腕には、
橈骨
＋
尺骨
があります。
回内・回外では、
橈骨が尺骨に対して位置関係を変化させます。
そのため、
「前腕が硬い」
という場合でも、
筋肉だけではなく、
近位橈尺関節
遠位橈尺関節
などの運動も確認したいところです。
肩関節の問題でも、
前腕回内・回外を変えることで上肢動作全体が変化することがあります。
【12｜前腕尺側には何がある？】
尺骨側には、
さまざまな筋・筋膜構造があります。
例えば、
尺側手根伸筋
などです。
尺側手根伸筋は、
上腕骨外側上顆周辺などから起こり、
第5中手骨底
へ付着します。
主な作用は、
手関節伸展
手関節尺屈
です。
ここまで来ると、
肩甲骨
↓
上腕
↓
肘
↓
前腕
↓
手
という連続性がかなりイメージしやすくなります。
【13｜DBALは「小指側」まで見る】
ディープ・バック・アーム・ラインでは、
上肢の尺側、
つまり、
小指側
のラインが重要になります。
日常生活では、
握る。
押す。
引く。
物を支える。
手を床につく。
スポーツでラケットを持つ。
など、手を使う動作が非常に多くあります。
そのため、
手部の位置
↓
前腕
↓
肘
↓
上腕
↓
肩
という逆方向の運動連鎖も考えられます。
「肩が悪いから手が変わる」
だけではありません。
手の使い方によって上肢全体の運動戦略が変わる
こともあります。
【14｜肩を見るなら「手をどう使っているか？」を見る】
これは臨床でかなり重要です。
例えば、
デスクワーク。
スマートフォン。
美容師。
調理師。
スポーツ。
筋力トレーニング。
などでは、手を長時間使います。
手部が固定されれば、
前腕。
肘。
上腕。
肩甲帯。
にも力を伝える必要があります。
特に、
クローズドキネティックチェーン
では、手部から上肢へ力が伝達されます。
つまり、
肩の症状だから肩だけを見る
のではなく、
その人が普段どのように手を使っているのか？
まで聞くことが大切です。
【15｜頸椎と肩甲骨の関係も外せない】
今回のタイトルにもある、
頸椎
も重要です。
肩甲骨には、
肩甲挙筋
が付着します。
肩甲挙筋は、
上位頸椎横突起
↓
肩甲骨上角・内側縁上部
へ走行します。
また肩甲骨周囲には、
僧帽筋
菱形筋
なども存在します。
つまり肩甲骨は、
上肢と体幹の中継地点
であると同時に、
頸部とも筋・筋膜を介して関係する場所
です。
肩甲骨周囲の緊張を見る場合、
頸椎の位置や運動も評価する必要があります。
【16｜ただし「首が硬い＝DBALが原因」ではない】
ここで注意したいポイントがあります。
筋膜ラインを学ぶと、
「肩から首までつながっているから首の症状もDBAL」
と考えたくなることがあります。
しかし、
筋膜的に連続性があることと、
症状の原因であること
は別です。
頸部痛であれば、
関節。
筋。
神経。
姿勢。
視覚。
呼吸。
心理社会的要因。
生活習慣。
など、さまざまな要因が関係します。
DBALは、
原因を決めるための診断ツールではなく、評価範囲を広げるための地図
として使うことが大切です。
【17｜上肢挙上は「肩関節だけ」の運動ではない】
腕を上げるとき、
肩甲上腕関節
だけが動いているわけではありません。
肩甲骨では、
上方回旋
後傾
外旋
などが組み合わさります。
鎖骨も、
挙上
後退
後方回旋
などの運動を行います。
さらに、
胸椎
胸郭
も上肢挙上に関係します。
そして肘・前腕・手の位置によっても、上肢全体の運動条件が変わります。
つまり、
「肩が上がらない＝肩関節が硬い」
とは限りません。
【18｜肩甲上腕リズムを理解しておく】
上肢挙上を考えるときに有名なのが、
肩甲上腕リズム
です。
古典的には、
上腕骨の運動と肩甲骨の運動が、
おおよそ2：1
で起こると説明されることがあります。
ただし実際には、
運動範囲。
速度。
負荷。
個人差。
測定方法。
などによって比率は変化します。
そのため、
「必ず2：1でなければ異常」
ではありません。
重要なのは、
上腕骨と肩甲骨が協調して動いているか
を見ることです。
【19｜「肩が硬い」＝筋肉が短い、ではない】
患者さんの肩を触って、
「硬い」
と感じたとします。
しかし、
硬い＝短縮
とは限りません。
例えば、
肩関節を安定させるために活動している。
他の筋を補っている。
疼痛から守るために防御的に緊張している。
不安定性を補うために活動している。
なども考えられます。
特にローテーターカフ周囲では、
安定性を作るために緊張している筋を、単純に緩める
ことで問題が解決するとは限りません。
重要なのは、
なぜそこが硬くなっているのか？
を考えることです。
【20｜「肩甲骨が動かない」も原因とは限らない】
もう一つよくあるのが、
「肩甲骨が硬い」
という評価です。
確かに肩甲骨運動が小さいケースはあります。
しかし、
なぜ小さいのでしょうか？
胸郭が動かない。
胸椎が動かない。
上腕骨の運動が少ない。
痛みがある。
呼吸が浅い。
動作に対する恐怖がある。
筋力が不足している。
など、さまざまな可能性があります。
つまり、
肩甲骨が動かないことも「結果」である可能性がある
ということです。
【21｜DBALを見るなら「神経」も忘れない】
上肢の症状を評価するとき、
筋膜だけで完結させてはいけません。
上肢には、
腕神経叢
から分岐するさまざまな末梢神経が走行します。
特に尺側では、
尺骨神経
が重要です。
尺骨神経は、
上腕から肘内側へ向かい、
内側上顆の後方
を通過します。
その後、前腕から手へ向かいます。
小指・環指側に、
しびれ。
感覚異常。
筋力低下。
などがある場合には、
筋膜ラインだけで説明せず、神経学的評価を行う
ことが非常に重要です。
【22｜僕ならDBALをこう評価する】
実際に肩の症状がある患者さんを見るなら、DBALだけを触って終わりにはしません。
まず、
①頸椎
屈曲。
伸展。
側屈。
回旋。
症状との関係を確認します。
②胸椎・胸郭
胸椎伸展。
回旋。
呼吸。
胸郭運動。
を確認します。
③肩甲骨
上肢挙上時に、
上方回旋。
後傾。
外旋。
などがどう起こるかを見ます。
④肩関節
屈曲。
外転。
内旋。
外旋。
を確認します。
⑤肘
屈曲・伸展。
⑥前腕
回内・回外。
⑦手関節・手
背屈。
掌屈。
橈屈。
尺屈。
握る動作。
などを確認します。
ここまで見ることで、
「肩が硬い」という一言では見えなかった情報
が増えてきます。
【23｜動作を変えて評価すると原因候補が見えてくる】
例えば、
肩関節屈曲が150°で止まる患者さんがいたとします。
そこで、
肘を曲げる。
前腕を回外する。
手を開く。
胸椎を伸展する。
肩甲骨を補助する。
など条件を変えてみます。
もし、
条件を変えた瞬間に挙上角度や症状が変化する
のであれば、
その構造が運動制限に関係している可能性を考えられます。
これが非常に重要です。
静止した姿勢だけで、
「ここが硬いから原因」
と判断するのではなく、
条件を変えながら動作を見る
ことで仮説を絞っていきます。
【24｜DBAL全体を緩める必要はない】
筋膜ラインを知ると、
「DBALを全部リリースしよう」
と思うかもしれません。
しかし、ライン全体を緩めればいいわけではありません。
なぜなら、
硬く感じる筋が、
身体を安定させるために必要だから活動している
可能性があるからです。
例えばローテーターカフが強く活動している場合、
肩甲骨や胸郭の安定性を補っている可能性もあります。
その状態で単純に緩めても、
再び同じ場所へ負担が集中するかもしれません。
【25｜「硬い場所」より「負担が集中した理由」を見る】
例えば、
小円筋が硬い。
上腕三頭筋が硬い。
前腕尺側が硬い。
という患者さんがいたとします。
大切なのは、
「どこを緩めるか？」
だけではありません。
むしろ、
「なぜそこに負担が集中しているのか？」
を考えます。
肩甲骨が動かないのか。
上腕骨頭のコントロールなのか。
胸郭なのか。
肘なのか。
前腕なのか。
手の使い方なのか。
仕事なのか。
スポーツなのか。
こうして原因候補を広げていきます。
【26｜アプローチ後は必ず再評価する】
DBAL周囲へ介入したら、
「柔らかくなった」
だけで終わらせません。
最初に問題があった動作を再評価します。
例えば、
肩関節挙上
肩関節外旋
頸部回旋
前腕回内・回外
手関節運動
握る動作
などです。
そこで、
可動域が増えた。
痛みが減った。
動作がスムーズになった。
力を入れやすくなった。
という変化があれば、
介入したエリアがその動作に関係していた可能性を考えます。
つまり、
評価
↓
仮説
↓
アプローチ
↓
再評価
です。
【27｜ディープ・バック・アーム・ラインは「原因」ではなく地図】
今回、一番大切なのがここです。
例えば、
「肩が痛い」
↓
「DBALが硬い」
↓
「DBALをリリースすれば治る」
という使い方ではありません。
ディープ・バック・アーム・ラインは、
肩甲骨から手までの構造的・機能的な連続性を考えるためのモデル
として使います。
肩に問題があれば、
肩甲骨は？
胸郭は？
肘は？
前腕は？
手は？
頸椎は？
と評価範囲を広げる。
これが筋膜ラインを学ぶ大きなメリットです。
【まとめ｜肩を緩める前に「肩甲骨から手まで」を見る】
今回は、
ディープ・バック・アーム・ライン（DBAL）
について解剖学から整理しました。
肩の問題を見るとき、
肩関節だけに注目してしまいがちです。
しかし上肢は、
頸椎・胸郭
↓
肩甲骨
↓
ローテーターカフ
↓
上腕
↓
肘
↓
前腕
↓
手
という複数の構造が協調して動いています。
特にDBALを考えるうえでは、
肩甲骨後面
棘下筋・小円筋周辺
上腕三頭筋
肘頭・尺骨
前腕尺側
手部
という流れを理解しておくと、上肢を局所だけで見なくなります。
ただし、
「DBALが硬い＝肩痛の原因」
ではありません。
肩甲骨周囲が硬くても、それは身体を安定させるための結果かもしれません。
上腕三頭筋が張っていても、肘や肩の動作を補っている可能性があります。
前腕が硬くても、仕事やスポーツでの手の使い方が関係しているかもしれません。
だからこそ、
硬い場所を探す
↓
ではなく、
なぜそこに負担が集中したのかを考える
という視点が重要です。
そして、
頸椎
＋
胸郭
＋
肩甲骨
＋
肩関節
＋
肘
＋
前腕
＋
手
を必要に応じて評価する。
そのうえで、
評価 → 仮説 → アプローチ → 再評価
を繰り返します。
ディープ・バック・アーム・ラインは、
「どこを緩めればいいか」を教えてくれる答えではなく、肩から手までのつながりを考えるための地図。
この視点を持つことで、
「肩が硬いから肩を緩める」
という局所的なアプローチから、
「なぜ肩に負担が集中しているのか？」
を上肢全体から考える臨床へ、一歩深めることができると思います。
ALLアプローチ協会
代表 山口拓也
